Föreläsning i Stockholm med Anne Knight

Riksföreningen Småkärlsvaskuliter anordnade föreläsning om ANCA-vaskuliter i Stockholm den 16 september.
Föreläste gjorde Ann Knigth, reumatolog, forskare och överläkare vid Akademiska sjukhuset i Uppsala.

Riksföreningen Småkärlsvaskuliter anordnade föreläsning om ANCA-vaskuliter i Stockholm den 16 september.
Föreläste gjorde Ann Knigth, reumatolog, forskare och överläkare vid Akademiska sjukhuset i Uppsala.
Ett 50 tal personer lyssnade till föreläsningen som hölls hos Reumatikerdistriktet Stockholm på Kronobergsgatan 29.

ANCA-vaskulit

ANCA-vaskuliter tillhör småkärlsvaskuliterna, som drabbar de mindre blodkärlen i kroppen, såväl för syrerikt som syrefattigt blod, det vill säga både artärer och vener drabbas. Småkärlsvaskuliter tillhör de reumatiska systemsjukdomarna men skiljer mot exempelvis SLE (Systemisk Lupus) genom att det inte orsakas av frisatta så kallade immunkomplex.
De mest förekommande ANCA-vaskuliterna är GPA (Granulomatös polyangit), MPA (Mikroskopisk polyangit) och EGPA (Eosinofil granulomatös polyangit).
Symtombilden vid ANCA-vaskuliter är minst sagt varierande.
Det är även svårt att säga om sjukdomen är helt inaktiv eller ej, eftersom det inte finns någon hundraprocentig markör som visar på inaktiv sjukdom trots remissionslikt tillstånd utan förekomst av ANCA i blodet.

ANCA står för Antineutrofil cytoplasma antikropp, och vanligast förekommande är två olika typer som kallas PR3 respektive MPO.
PR3 förekommer till 70-90% vid aktiv GPA-sjukdom, men saknas vid begränsad sjukdom.
MPO kopplas i första hand till MPA och EGPA, men kan även förekomma hos en del patienter med GPA.
ANCA förekommer dock också hos patienter med inflammatorisk tarmsjukdom, lymfom, infektioner exempelvis till följd av fästingbett, och vid diabetes med njurskada.
ANCA mäts med olika metoder. C-ANCA använder sig av immunofluoriscens. Metoden ELISA används för att mäta PR3-ANCA. Ännu bättre metod är CAPTURE-ELISA som gör möjligt att binda antikroppar i flera lager. 

GPA (Granulomatös polyangit)

Granulomatös polyangit, GPA kallad, är den som verkar vara mest förekommande, åtminstone här i Sverige och i USA.
Från USA finns uppgift om en förekomst på 3 patienter per 100000 invånare, och med insjuknande 0,1-1,2 fall per 100000 invånare.
Sjukdomen debuterar vanligen i medelåldern, och är lika vanlig bland kvinnor som män. Orsaken till att sjukdomen uppstår är ännu inte helt känd, men forskare har funnit en ärftlig komponent. Sjukdomen förefaller vara vanligare i södra Sverige, av oklar anledning.

Debutsymtom
Mycket vanliga (75-95%): Bihåleinflammation, öroninflammation. Nästäppa, blodig snuva.
Vanliga (50%): hosta, andnöd,blodhosta. Infiltrat och rundhärdar synliga vid lungröntgen.
Mindre vanliga (ca 20%): Njurengagemang, blod i urin, nedsatt njurfunktion. Inga tydliga symtom som tyder på njurpåverkan.

Klassificering enligt amerikanska ACR:s kriterier
2 av 4 krävs för att kalla tillståndet GPA

  • inflammation i näsa och mun
  • fynd av infiltrat/rundhärdar på lungröntgen
  • fynd av korniga cylindrar i urin
  • tydliga tecken på inflammation i eller kring blodkärl vid biopsi

Ca 90 nya fall av GPA upptäcks per år i Sverige.
Debutsymtom fördelar sig enligt följande:
Lungor och övre luftvägar 85-92%
Njurar 80%
Ledbesvär, till och med likt ledgångsreumatism 80%
Ögon 52%
Hudbesvär 46%
Nervsystem 20%

Diagnosticering
Sjukdomshistorien är viktigast för att kunna ställa en rätt diagnos. Utöver den krävs en noggrann kroppsundersökning som inkluderar undersökning av hud, nervsystem, leder, övre luftvägar.
Prover kan tas och undersökas av laboratorium. Prover som bör tas är att mäta förekomst av inflammation, ställa en blodstatus, mäta njurfunktion, samt urinprov. Prov för att upptäcka förekomst av så kallad ANCA antikropp bör också tas.
Lung och bihåleröntgen
Vävnadsprov biopsi för upptäckt av PAD.

På grund av att det krävs kompetent vårdpersonal som kan ställa rätt diagnos så rekommenderas att alltid få undersökningen gjord på en reumatologmottagning vid något av universitetssjukhusen i landet, såsom Skånes universitetssjukhus (SUS), Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, Universitetssjukhuset i Umeå, Karolinska universitetssjukhuset i Stockholm, Akademiska Universitetssjukhuset i Uppsala, samt Universitetssjukhuseti Linköping.

Återfallsfrekvens vid GPA är ca 50%. Kronisk sjukdomstillstånd kan snabbt bli akut. Sjukdomen orsakar kroniska pågående inflammationer, och ger skador och så kallade stenoser - förträngnigar i exempelvis luftstrupe, ögonens tårkanal etcetera.
GPA behandlas genom tillsvidarebehandling med Metothrexate. Substansen Rituximab, förekommande i läkemedlet Mabthera, används som immundämpande behandling, särskilt vid återkommande sjukdom och då krävs en nogrann uppföljning.

MPA (Mikroskopisk polyangit)

Mikroskopisk polyangit, MPA, drabbar kroppens allra minsta blodkärl, kapillärer och venoler.
Sjukdomen debuterar i stort sett alltid med njurengagemang. Vanligt är också lungblödning. Engamang från ett flertal organ i kroppen samtidigt kan också förekomma men är ovanligt. Besvär från övre luftvägar, öron, näsa, hals.
Sjukdomen drabbar i stort sett lika många kvinnor som män.
Kriterier för klassificering saknas.
Symtom fördelar sig enligt följande:
Njurinflammation 100%
Lunginflammation 50%
Utöver det ledvärk, muskelvärk, nervpåverkan med domningar.

EGPA (Eosinofil granulomatös polyangit)

Eosinofil granulomatös polyangit, EGPA, kännetecknas av den höga förekomsten av så kallade eosinofiler, ett särskilt slags vita blodkroppar. Sjukdomen är mycket ovanlig och har en förekomst på under 1 fall per 100000 invånare.
Vanligaste symtom är ett slags kronisk astma, allergisk snuva, polyper, nervskador ute i kroppen. Övriga symtom kan visa sig från hud, hjärta, ögon. Njurskador är ovanligt.

För att kunna säga om det handlar om just EGPA måste följande finnas med i sjukdomsbilden:
Lungengagemang, lungsäcksinflammation, lungförändringar, astma.
30% av patienterna får ANCA av typen MPO i blodet.

Behandling av ANCA-vaskulit

Två typer av behandling ges. Induktionsbehandling som har avsikten att få sjukdomen inaktiv, eller med minimal aktivitet, så kallad remission. När remission uppnåtts övergår man till en remissionsbevarande behandling med syfte att förhindra återfall. Behandlingen består av användande av immundämpande och antiinflammatoriska läkemedel. Exempel på läkemedel som används är Metothrexate, Kortison, Cyclofosfamid (Sendoxan), Rituximab (Mabthera), Mycofenylatmofetyl - MMF (Cellcept), Azatioprin (Imurel). Kortison verkar inom ett antal timmar, medan Sendoxan tar 10 dagar till effekt. Mabthera kräver ett antal månader innan full effekt uppnås.
Metothrexate som injektion är bättre för patienten än Metothrexate i tablettform, då injektionen ger mindre leverpåverkan än tabletter. Att tänka på vid behandling med Mabthera är att då läkemedlet verkar genom att ta bort b-celler från antikroppsbildning så kan patienten inte ges exempelvis vaccin då detta inte kommer att fungera eftersom inga antikroppar kan bildas. Halten av så kallade immunoglobuliner i blodet sjunker snabbare än normalt. Ett värde på under 3 är direkt skadligt, och för att hålla immunoglobulinerna på en tillräcklig nivå ges patienter sprutor med gammaglobulin. Behandling med Mabthera eller annat läkemedel bör avgöras med hänseende till måendet hos patienten och inte endast till labbvärden.
Återfall i sjukdomsaktivitet är vanligast vid utsättning av ett behandlande läkemedel. 

GPA och MPA
Induktionsbehandling med hög dos av kortison plus Sendoxan. Sendoxan ges i låg dos under 3-6 månader därefter bör kontroll göras. Vid begränsad GPA kan behandling med endast Metothrexate vara tillräckligt. Om inte behandlingen biter på sjukdomen kan istället Cellcept eller Mabthera behöva sättas in. En nedtrappning av kortison sker ner till under 10mg.
Remissionsbevarande behandling ges i minst två års tid men det finns ingen egentlig gräns för länge man behöver behandla. Vanligast en underhållsbehandling med Mabthera eller Mabthera i kombination med Metothrexate. Ges vanligen halvårsvis.

EGPA
Vid begränsad omfattning kan behandling med endast kortison vara fullt tillräckligt. Vid generaliserad njur/hjärtpåverkan ges Imurel plus Cyclofosfamid. Behandling kan också ges med Mabthera eller läkemedlet Nucala (substansen mepolizumab).

Forskning/framtid

Forskning kring ANCA-vaskuliter samt läkemedel som kan användas för behandling pågår ständigt.

I Sverige
I Uppsala forskas kring eventuella samband med olika miljöfaktorer. Ett spår man tittar på handlar om miljöer likt stallmiljö och hästar.
Sjukdomsgenetiska studier, med avsikt att upptäcka om olika organbesvär kommer från olika gener.
Epidemiologiska studier, med avsikt att undersöka vem som drabbas i första hand, och hur vanligt förekommande det är.
Studier på samband mellan GPA och maligna sjukdomstillstånd, där speciellt blodsjukdomar studeras.

Internationellt
En nyligen genomförd och publicerad studie, GWAS, antyder att det finns en genetisk skillnad mellan GPA med PR3-ANCA och GPA utan ANCA.
Från epidemiologiska studier tror forskare att det förefaller vara sämre att ha kaukasiska (vita) gener.
Två behandlingsstudier har genomförts, RAVE och RITUXIVAS.
Samband mellan sjukdomsaktivitet och vaccinering mot H1N1a-influensa eller mot TBE (fästingburen infektion), har inte gått att påvisa något som helst samband. Enda funna rön är att så kallade levande vacciner inte kan ges till exempelvis patienter med antireumatiska läkemedel. Sådana vaccin är exempelvis mot mässling och gula febern.
Patienter på behandling med immundämpande läkemedel rekommenderas till och med att vaccinera sig mot exempelvis TBE. Behandlingsuppehåll bör göras med Mabthera 3-4 månader innan vaccin kan ges.
Forskare har funnit att vissa infektioner kan trigga sjukdomsskov. Det handlar i första hand om stafylokock-orsakade infektioner eller influensavirus. 

0 Kommentarer
50 000 starka skäl att bli medlem

Har du, eller någon du känner, reumatism? I så fall ska du absolut bli medlem i Reumatikerförbundet. Våra medlemmar berättar varför.

Bli medlem!

Ge en gåva som ger hopp

Varje bidrag, litet som stort, är lika välkommet. Och du kan vara säker på att pengarna gör nytta. Läs mer eller välj belopp eller valfri summa.